Manarce, Menstruasi, Fertilisasi, Kehamilan, Laktasi dan Menupouse

A.    Manarche

            Tanda pertama pubertas pada anak perempuan adalah pembesaran payudara ( thelarche ), yang umumnya terjadi pada usia rata-rata 10 tahun. Hal ini diawali dengan pembentukan kuncup payudara atau benjolan kecil atau nodul dibawah salah satu atau kedua putting payudara. Benjolan ini dapat terasa nyeri dengan berbagai ukuran pada awalnya. Hal ini biasanya merupakan awal dari laju pertumbuhan. Sekitar 6 bulan berikutnya, rambut kemaluan mulai tumbuh ( adrenarche ), mesekipun pada beberapa anak, tumbuhnya rambut kemaluan justru menjadi tanda awal pubertasnya. Kemudian bulu-bulu pada ketiak pun mulai tumbuh. Beberapa tahun berikutnya, ukuran payudara akan semakin membesar dan akan terjadi pertumbuhan progresif daripada rambut kemaluan dan genitalia luar, dilanjutkan dengan munculnya haid pertama atau yang dikenal sebagai menarche.

Menarche didefinisikan sebagai pertama kali menstruasi, yaitu keluarnya cairan darah darialat kelamin wanita berupa luruhnya lapisan dinding dalam rahim yang banyak mengandung pembuluh darah. Periode awal biasanya terjadi beberapa tahun setelah pertumbuhan rambut kemaluan, pembesaran payudara, dan pertumbuhan yang cepat yang dikenal sebagai “growth spurt” atau laju pertumbuhan. Menarche umumnya terjadi pada usia antar 11 hingga 14 tahun. Normal terjadi lebih dini di usia 9 tahun atau lama di usia 15 tahun. Jika anak kita tidak mendapatkan periode menstruasinya di usianya 15 tahun, sebaiknya orang tua segera membawa anak ke dokter untuk konsultasi lebih lanjut.

Siklus awal menstruasi biasanya ringan dan tidak dapat diprediksi. Selama 2 tahun pertama, siklus menstruasi bervariasi berkisar 21-45 hari, terkadang justru tidak ada periode haid. Siklus menstruasi adalah waktu yang dimulai dari hari pertama muncul haid hingga hari pertama haid berikutnya. Siklus menstruasi yang normal adah berkisar antara 21-35 hari, tetapi kebanyakan anak perempuan mengalami siklus menstruasi berkisar antara 25-30 hari. Seorang anak yang kurus atau berat badan kurang karena diet, terlalu banyak latihan, memilki banyaka tekanan dalam hidupnya, atau justru kelebihan berat badan atau obesitas, akan sulit untuk memprediksi siklus haidnya.

Faktor-faktor  yang Berhubungan dengan Usia Menarche

Beberapa hasil penelitian terdahulu menunjukkan adanya penurunan usia menarche yang diduga berhubungan dengan faktor endogen yaitu genetik dan faktor eksogen, yaitu status sosial ekonomi keluarga, status gizi, keadaan keluarga, tempat tinggal, kegiatan fisik dan keterpaparan terhadap media massa orang dewasa . Sebagian menerangkan bahwa lingkungan rumah tangga; lingkungan pendidikan formal dan lingkungan per kelompok berpengaruh terhadap usia menarche

B.     Menstruasi

Lama haid biasanya antara 3-5 hari, ada yang 1-2 hari diikuti darah sedkit-sedikit kemudian, dan ada yang sampai 7-8 hari. Pada setiap wanita biasanya lama haid itu tetap.

Jumlah darah yang keluar rata-rata 33,2 ± 6 hari. Pada wanita yang lebih tua  bisanya darah yang kelua lebih banyak. Pada wanita dengan anemia defisiensi besi jumah darah haidnya juga lebih banyak. Jumlah darah yang lebih dari 80 cc dianggap patologik. Darah haid tidak membeku; ini mungkin disebabkan fibrinolisis.

Siklus menstruasi terdiri atas tiga fase, yaitu fase menstruasi, fase proliferasi, dan fase sekretori. Fase menstruasi merupakan fase pada saat terjadi peluruhan dinding uterus yang menebal (endometrium). Endometrium yang luruh tersebut merupakan proses menstruasi (keluarnya darah dari vagina). Fase menstruasi hanya terjadi dalam beberapa hari saja (4–7hari). Menstruasi menyebabkan dinding uterus menjadi tipis seperti semula. Setelah 1–2 minggu, dinding uterus kembali menebal. Proses ini terjadi pada fase proliferasi. Fase terakhir dari siklus menstruasi adalah fase sekretori. Fase sekretori berlangsung selama dua minggu. Pada fase ini, endometrium semakin menebal, kaya akan pembuluh darah. Apabila tidak terjadi implantasi embrio pada endometrium, maka endometrium akan luruh. Hal ini akan mengawali terjadinya kembali siklus menstruasi.

Kompleks Hipotalamus-Hipofisis-Ovarium

1)      Siklus Menstruasi Normal

Sikuls menstruasi normal dapat dibagi menjadi 2 segmen yaitu, siklus ovarium (indung telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur terbagi lagi menjadi 2 bagian, yaitu siklus folikular dan siklus luteal, sedangkan siklus uterus dibagi menjadi masa proliferasi (pertumbuhan) dan masa sekresi.

Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan hormonal. Rahim terdiri dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim), miometrium (lapisan otot rehim, terletak di bagian tengah), dan endometrium (lapisan terdalam rahim). Endometrium adalah lapisan yangn berperan di dalam siklus menstruasi. 2/3 bagian endometrium disebut desidua fungsionalis yang terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian terdalamnya disebut sebagai desidua basalis.

Pada saat terjadi siklus menstruasi, berlangsung pula siklus ovarium. Siklus ini, terdiri atas tiga fase, yaitu fase folikular, fase ovulasi, dan fase luteal.

1. Fase Proliferasi/fase Folikuler ditandai dengan menurunnya hormone progesteron sehingga memacu kelenjar hipofisis untuk mensekresikan FSH dan merangsang folikel dalam ovarium, serta dapat membuat hormone estrogen diproduksi kembali. Sel folikel berkembang menjadi folikel de Graaf yang masak dan menghasilkan hormone estrogern yang merangsangnya keluarnya LH dari hipofisis. Estrogen dapat menghambat sekersei FSH tetapi dapat memperbaiki dinding endometrium yang robek.

2. Fase Ovulasi/fase Luteal ditandai dengan sekresi LH yang memacu matangnya sel ovum pada hari ke-14 sesudah mentruasi 1. Sel ovum yang matang akan meninggalkan folikel dan folikel aka mengkerut dan berubah menjadi corpus luteum. Corpus luteum berfungsi untuk menghasilkan hormone progesteron yang berfungsi untuk mempertebal dinding endometrium yang kaya akan pembuluh darah.

3.      Fase pasca ovulasi/fase Sekresi ditandai dengan Corpus luteum yang mengecil dan menghilang dan berubah menjadi Corpus albicans yang berfungsi untuk menghambat sekresi hormone estrogen dan progesteron sehingga hipofisis aktif mensekresikan FSH dan LH. Dengan terhentinya sekresi progesteron maka penebalan dinding endometrium akan terhenti sehinggamenyebabkan endometrium mengering dan robek. Terjadilah fase pendarahan/menstruasi.

Siklus menstruasi dan siklus ovarium sangat dipengaruhi oleh hormon. Hormon tersebut berpengaruh terhadap perkembangan folikel, ovulasi, dan penebalan dinding rahim. Terdapat lima jenis hormon yang berperan dalam siklus menstruasi dan siklus ovarium. Kelima hormon tersebut adalah Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH), Follicle Stimulating Hormone (FSH), Luteinizing Hormone (LH), estrogen, dan progesteron.

Pada fase folikular dari siklus ovarium, hipotalamus akan mengeluarkan GnRH yang akan merangsang sekresi hormon FSH dan LH. FSH akan merangsang perkembangan folikel yang akan menyekresikan estrogen. LH sendiri menyebabkan terjadinya ovulasi dan pembentukan corpus luteum. Corpus luteum akan menyekresikan hormon estrogen dan progesteron. Kadar estrogen akan meningkat pada hari ke-12 siklus. Hal ini akan menyebabkan peristiwa ovulasi pada hari ke-14 siklus.

Produksi estrogen dan progesteron akan mencapai puncaknya pada hari ke-22 siklus. Apabila tidak terjadi pembuahan, kadar estrogen dan progesteron yang tinggi akan menghambat produksi FSH dan LH. Turunnya kadar LH akan menyebabkan luruhnya corpus luteum sehingga kadar estrogen dan progesteron pun menurun. Hal ini mengawali siklus menstruasi yang baru. Kejadian seperti ini akan terjadi berulang-ulang, lalu berhenti untuk sementara waktu pada saat terjadinya kehamilan, lalu akan terjadi lagi setelah kelahiran.

Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus luteum tersebut dipertahankan.

Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama yaitu:

·         Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium (selaput rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon ovarium berada dalam kadar paling rendah

·         Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari desidua fungsionalis untuk  empersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi)

·         Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon progesterone dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)

2)      Perubahan Histologik Pada Ovarium Dalam Siklus Haid

Ovarium mengalami perubahan-perubahan dalam besar, bentuk, dan posisinya sejak bayi dilahirkan hingga masa tua seorang wanita. Di samping itu, terdapat perubahan-perubahan histologik yang disebabkan oleh rangsangan berbagai kelenjar endokrin. Pada masa

ovarium. Rata-rata hanya 300-400 ovum yang dilepaskan selama masa pubertas ovarium berukuran 2,5-5 cm panjang, 1,5-3 cm lebar dan 0,6-1,5 tebal. Pada salah satu pinggirnya terdapat hilus, tempat keluar masuknya pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf. Ovarium dihubungkan oleh mesovarium dengan ligamentum latum, dan oleh ligamentum ovarii proprium dengan uterus. Permukaan ovarium ditutupi oleh satu lapis sel kuboid yang disebut epitel germinativum. Di bawahnya terdapat tunika albugenia yang kebanyakan terdiri dari serabut-serabut jaringan ikat.

Pada garis besarnya ovarium terbagi atas dua bagian, yaitu korteks dan medulla. Korteks terdiri atas stroma yang padat, dimana terdapat folikel-folikel dengan sel telurnya. Folikel dapat dijumpai dalam berbagai tingkat perkembangan, yaitu folikel primer, sekunder, dan folikel yang masak (folikel de Graaf). Juga ada folikel yang telah mengalami degenerasi yang disebut atresia folikel. Dalam korteks juga dapat dijumpai korpus rubrum, korpus luteum dan korpus albikans.

Makin muda usia wanita makin banyak folikel dijumpai. Pada bayi baru lahir terdapat ±400.000 folikel pada kedua reproduksi. Pada masa pascamenopause sangat jarang dijumpai folikel karena kebanyakan telah mengalami atresia. Dalam medulla ovarium terdapat pembuluh-pembuluh darah, serabut-serabut saraf, dan jaringan ikat elastis.

Pada masa kanak-kanak, ovarium boleh dikatakan masih beristirahat dan baru pada masa pubertas mulai menunaikan faalnya. Perubahan-perubahan yang terdapat pada ovarium dalam siklus haid ialah sebagai berikut. Di bawah pengaruh FSH beberapa folikel mulai berkembang; akan tetapi hanya satu yang terus tumbuh sampai menjadi matang. Pada folikel ini mula-mula sel-sel di sekitar ovum berlipat ganda dan kemudian di antara sel-sel itu timbul suatu rongga yang berisi cairan disebut liquor folikuli. Ovum sendiri terdesak ke pinggir dan terdapat di tengah tumpuka sel yang menonjol ke dalam rongga folikel. Tumpukan sel dengan ovum di dalamnya itu disebut kumulus oophorus. Antara ovum dan sel-sel sekitarnya terdapat zona pellusida. Sel-sel lainnya yang membatasi ruangan folikel disebut membrana granulosa. Dengan tumbuhnya folikel, jaringan ovarium di sekitar folikel tersebut terdesak ke luar dan membentuk dua lapisan, yaitu teka interna yang banyak mengandung pembuluh darah dan teka eksterna terdiri dari jaringan ikat yang padat. Dengan bertambah matang folikel hingga akhirnya matag benar dan oleh karena pembentukan cairan folikel makin bertambah, maka folikel makin terdesa ke permukaan ovarium, malahan menonjol ke luar. Sel-sel pada permukaan ovarium menjadi tipis dan pada suatu waktu oleh mekanisme yang belum jelas betul, folikel pecah dan keluarlah cairan dari folikel bersama-sama vum yang dikelilingi sel kumulus ooforus.

Peristiwa ini disebut ovulasi. Sel-sel granulosa yang mengelilingi ovum yang telah bebas itu disebut kororna radiata.

Sel-sel dari membrana granulosa dan teka interna yang tinggal pada ovarium membentuk korpus rubrum yang berwarna merah oleh karena perdarahan waktu ovulasi dan yang kemudian menjadi korpus luteum. Korpus luteun berwarna kuning karena mengandung zat kuning yang disebut lutein; ia mengeluarkan hormon progesteron dan estrogen.jika tidak terjadi pembuahan (konsepsi), setelah 8 hari korpus luteum mulai berdegenarasi dan setelah 14 hari mengalami atrofi menjadi korpus albikans (Jaringan parut). Korpus luteum tadi disebut korpus luteum menstruasionis. Jika terjadi konsepsi, korpus luteum dipelihara oleh hormon chorionic gonadotropin (hCG) yang dihasilkan oleh sinsitiotrofoblas dari korion. Ini dinamakan korpus luteum graviditas dan berlangsung hingga 9-10 minggu.

Pada manusia, ovulasi biasanya terjadi hanya dari satu ovarium, walapun kadang-kdang lebih dari satu folikel dapat pecah pada satu waktu yang dapat menghasilkan kehamilan kembar dizigotik. Ovum yang dilepaskan berukuran kira-kira 150m dan cepat mengalami degenerasi kecuali jika terjadi fertilisasi.

Fertilisasi biasanya terjadi dalam tuba dekat dengan fimbrium-fimbrium. Perjalanan ovum di tuba memakan waktu selama 3 hari dan implantasi blastokist pada uterus biasanya terjadi 6-7 hari setelah fertilisasi.

3)      Perubahan Histologik Pada Endometrium Dalam Siklus Haid

Pada masa reproduksi dan dalam keadaan tidak hamil, selaput lendir uterus mengalami perubahan-perubahan siklik yang berkaitan erat dengan aktivitas ovarium. Dapat dibedakan 4 fase endometrium dalam siklus haid, yaitu.

a.      Fase menstruasi atau deskuamasi

Dalam fase ini endometrium dilepaskan dari dinding uterus disertai perdarahan. Hanya stratum basale yang tinggal utuh. Darah haid mengandung darah vena dan arteri dengan sel-sel darah merah dalam hemolisis atau aglutinasi, sel-sel epitel dan stroma yang mengalami desintegrasi dan otolisis, dan sekret dari uterus, serviks, dan kelanjar-kelenjar vulva. Fase ini berlangsung 3-4 hari.

b.      Fase pascahaid atau fase regenerasi

Luka endometrium yang terjadi akibat pelepasan sebagian besar berangsur-angsur sembuh dan ditutup kembali oleh selaput lendir baru yang tumbuh dari sel-sel epitel endometrium. Pada waktu ini tebal endometrium ± 0,5 mm. Fase ini telah mulai sejak fase menstruasi dan berlangsung ± 4 hari.

c.       Fase intermenstruum atau fase proliferasi

Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal ± 3,5 mm. Fase ini berlangsung dari hari ke-5 sampai hari ke-14 dari siklus haid. Fase proliferasi dapat dibagi atas 3 subfase, yaitu:

·         Fase proliferasi dini (early proliferation phase)

Fase proliferasi dini berlangsung antara hari ke-4 samapi hari ke-7. fase ini dapat dikenal dari epitel permukaan yang tipis dan adanya regenerasi epitel, terutama dari mulut kelenjar. Kelenjar-kelenjar kebanyakan lurus, pendek dan sempit. Bentuk kelenjar ini merupakan ciri khas fase proliferasi; sel-sel kelenjar mengalami mitosis. Sebagian sediaan masih menunjukkan suasana fase menstruasi di manaterlihat perubahan-perubahan involusi dari epitel kelenjar yang berbentuk kuboid. Stroma padat dan sebagian menunjukkan aktivitas mitosis, sel-selnya berbentuk bintang dan dengan tonjolan-tonjolan anastomosis. Nukleus sel stroma relatif besar sebab sitoplasma relatif sedikit.

·         Fase proliferasi madya (mid proliferation phase)

Fase ini berlangsung antara hari ke-8 sampai hari ke-10. fase ini merupakan bentuk transisi dan dapat dikenal dari epitel permukaan yang berbentuk torak dan tinggi. Kelenjar berlekuk-lekuk dan bervariasi. Sejumlah stroma mengalami edema. Tempak banyak mitosis dengan inti berbentuk telanjang (naked nucleus)

·         Fase proliferasi akhir (late prolieration phase)

Fase ini berlangsung pada hari ke-11 sampai hari ke-14. fase ini dapat dikenal dari permukaan kelenjar yang tidak rata dan dengan banyak mitosis. Inti epitel kelenjar membentuk pseudostratifikasi. Stroma bertumbuh aktif dan padat.

d.      Fase prahaid atau fase sekresi

Fase ini mulai sesudah ovulasi dan berlangsung dari hari ke-14 sampai ke-28. pada fase ini endometrium kira-kira tetap tebalnya, tetapi bentuk kelenjar berubah menjadi panjang, berlekuk-lekuk dan mengeluarkan getah yang makin lama makin nyata. Daam endometrium telah tertimbun glikogen dan kapuk yang kelak diperlukan sebagai makanan untuk telur yang dibuahi. Memang tujuan perubahan ini adalah untuk mempersiapkan endometrium menerima telur yang dibuahi. Fase sekresi dibagi atas:

·         Fase sekresi dini

Dalam fase ini endometrium lebih tipis daripada fase sebelumnya karena kehilangan cairan. Pada saat ini dapat dibedakan beberapa lapisan, yakni:

1.      Stratum basale, yaitu lapisan endometrium bagian dalam yang berbatasan dengan lapisan miometrium; lapisan ini tidak aktif, kecuali mitosis pada kelenjar.

2.      Stratum spongiosum, yaitu lapisan tenga berbentuk anyaman seperti spons. Ini disebabkan oleh banyaknya kelenjar yang melebar dan berkeluk-keluk dan hanya sedikit stroma di atasnya.

3.      Stratum kompaktum, yaitu lapisan atas yang padat. Saluran-saluran kelenjar sempit, lumennya berisi sekret dan stromanya edema.

·         Fase sekresi lanjut

Endometrium dalam fase ini tebalnya 5-6 mm. Dalam fase ini terdapat peningkatam dari fase sekresi dini, dengan endometrium sangat banyak mengandung pembuluh darah yang berkeluk-keluk dan kaya dengan glikogen. Fase ini sangat ideal untuk nutrisi dan perkembangan ovum. Sitoplasma sel-sel stroma bertambah. Sel stroma menjadi sel desidua jika terjadi kehamilan.

4)      Vaskularisasi Endometrium Dalam Siklus Haid

Cabang-cabang besar arteria uterina berjalan terutama dalam stratum vaskulare miometrium. Di sini sejumlah arteria radialis itu berjalan langsung ke endometrium dan membentuk arteria spiralis. Pembuluh-pembuluh darah ini memelihara stratum fungsional endometrium yang terdiri dari stratum kompaktum dan sebagian stratum spongiosum. Stratum basale dipelihara oleh arteriola-arteriola miometrium di dekatnya. Mulai dari fase proliferasi terus ke fase sekresi pembuluh-pembuluh darah dalam endometrium berkembang dan menjadi lebih berkeluk-keluk, dan segera mencapai permukaan membentuk jaringan kapiler yang banyak. Pada miometrium kapiler-kapiler mempunyai endotel yang tebal dan lumen yang kecil. Vena-vena yang berdinding tipis membentuk pleksus dan pada lapisan yang lebih dalam dari lamina propria mukosa, dan membentuk jaringan anastomosis yang tidak teratur dengan sinusoid-sinusoid pada semua lapisan.

Pleksus lainnya dari vena-vena yang besar tanpa katup terdapat di stratum vaskulare dari miometrium. Hampir sepanjang siklus haid pembuluh-pembuluh darah menyempit dan melebar secara ritmis, sehingga permukaan endometrium memucat dan berwarna merah karena penuh dengan darah, berganti-ganti. Bila tidak terjadi pembuahan, korpus luteum mengalami kemunduran yang menyebabkan kadar progesteron dan estrogen menurun. Penurunan kadar hormon ini mempengaruhi keadaan endometrium ke arah regresi, dan pada satu saat lapisan lapisan fngsionalis endometrium terlepas dari stratum basale yang di bawahnya. Peristiwa ini menyebabkan pembuluh-pembuluh darah terputus, dan terjadilah pengeluaran darah yang disebut haid.

Jika terjadi kehamilan, maka terjadilah perubahan-perubahan yang menetap pada pembuluh-pembuluh darah. Pada dinding uterus dekat dengan plasenta, dinding pembuluh darah menunjukkan penebalan dari lapisan intimanya dengan pembentuka otot-otot polos baru, sedangkan pada lapisan tengah otot-otot ditunjang oleh jaringan elastis yang cukup banyak.

5)      Dating Endometrium

Biopsi endometrium adalah cara terbaik untuk menentukan secara tidak langsung adanya ovulasi dan menilai efek progesteron terhadap perkembangan endometrium. Untuk ini, diperlukan kemahiran mengenali ciri-ciri permukaan endometrium, stroma, dan¾terutama sekali¾ kelenjar-kelenjar endometrium dan sel yang membatasinya pada waktu tertentu dari siklus haid. Dengan demikian, dapat ditentukan hari yang tepat dari siklus haid tersebut; hal ini disebut dating endometrium. Untuk dapat dilakukan dengan tepat pada masa sekresi, oleh karena berbeda dari fase proliferasi fase ini menunjukkan perubahan-perubahan yang nyata setiap harinya dengan perubahan morfologi tertentu.

Jika diambil panjang siklus haid 28 hari dengan perkiraan ovulasi terjadi pada hari ke-14m maka 36-48 jam setelah ovulasi belum terlihat perubahan yang menonjol pada endometrium. Karena itu, dating hari ke-14 dan ke-15 tidak berguna untuk dilakukan, dan sebaiknya baru dimulai pada hari ke-16.

o   Hari ke-16: Vakuola basal subnukleus terlihat banyak kelenjar. Hari ini ialah hari terakhir pseudostratifikasi barisan inti. Terlihat mitosis pada kelenjar-kelenjar dan stroma.

o   Hari ke-17: Nukleus dari kelenjar-kelenjar tersusun dalam satu garis, dengan sitoplasma yang homogen di atasnya dan vakuola yang besar-besar di bawahnya. Pseudostratifikasi menghilang, mitosis di kelenjar dan stroma jarang.

o   Hari ke-18 : sebagian vakuola mengecil karena sebagian isinya dilepaskan ke arah sitoplasma sekitar lumen, dan kemudian termasuk ke dalam lumen. Karena vakuola subnukleus ini mengecil, maka nukleus mendekati basis dari sel. Tidak terlihat mitosis pada hari ini.

o   Hari ke-19 : hanya sebagian kecil vakuola terlihat. Sepintas lalu gambarannya menyerupai hari ke-16, tetapi pada hari ke 19 ini dapat dilihat sekresi intraluminal, dan tidak terdapat pseudostratifikasi dan mitosis.

o   Hari ke-20: vakuola subnukleus hanya satu-satu terlihat. Sekresi intraluminal yang asidofil tampak jelas. Hingga waktu ini, yang jelas terlihat adalah perubahan-perubahan pada epitel kelenjar.

o   Hari ke-21 : Mulai terlihat perubahan-perubahan pada stroma. Sel-sel stroma mempunyai nukleus yang gelap dan padat dengan sitoplasma seperti serabut. Mulai adanya edema stroma.

o   Hari ke-22 : edema stroma mencapai maksimum. Sel-sel stroma tampak kecil, padat, inti hampir telanjang dan sitoplasmanya seperti di atas. Mulai terlihat arteriola spiralis dengan dindingnya yang tipis. Sekresi intraluminal aktif, tetapi mulai berkurang.

o   Hari ke-23 : edema stroma menetap. Perubahan yang khas ialah kondensasi stroma di sekitar arteriola spiralis. Hal ini terjadi karena pembesaran inti stroma dan bertambahnya sitoplasma, dan disebut sel pradesidua. Dapat juga dijumpai mitosis.

o   Hari ke-24 : Kumpulan sel-sel pradesidua tampak jelas di sekeliling arteriola. Mitosis stroma aktif, tetapi edema berkurang. Endometrium akan mulai mengalami involusi, kecuali apabilaterjadi kehamilan.

o   Hari ke-25 : sel-sel pradesidua mulai terdapat di bawah sel-sel epitel permukaan. Sedikit edema terdapat di sekitar arteriola. Sedikit infiltrasi limfosit terlihat pada stroma.

o   Hari ke-26 : sel-sel pradesidua mulai tampak mengelompok di seluruh stroma, disertai infiltrasi sel-sel leukosit polinuklear.

o   Hari ke-27 : Pradesidua menonjol sekitar pembuluh darah dan di bawah epitel permukaan. Jelas adanya infiltrasi sel-sel leukosit polinuklear.

o   Hari ke-28 : Mulai terlihat daerah dengan nekrosis (focal nekrosis) dan daerah-daerah kecil dengan perdarahan dalam stroma. Sel-sel stroma berkumpul bersama-sama. Infiltasi sel-sel leukosit polinuklear sangat banyak. Kelenjar-kelenjar keluhatan mengalami secretory exhaustion.

C.    Fertilisasi

Fertilisasi adalah proses peleburan antara sel telur dengan spermatozoa. Ketika sel telur dilepaskan dari folikel di dalam ovarium, maka sel telur akan menuju ke tuba fallopi (saluran oviduk). Apabila pada keadaan tersebut terjadi hubungan seksual, maka spermatozoa akan dapat membuahi ovum dalam saluran tuba fallopi tersebut.

Spermatozoa akan bergerak dengan bantuan bagian ekornya. Pergerakan tersebut dapat mencapai 12 cm per jam di sepanjang tuba fallopi (saluran oviduk). Pergerakan spermatozoa dibantu juga oleh pergerakan dinding rahim dan dinding tuba falopi. Mulut rahim juga mengeluarkan cairan atau lendir encer agar spermatozoa dapat berenang dengan lancar dalam rahim menuju saluran telur untuk menemui dan membuahi sel telur. Kejadian ini dapat digambarkan seperti seseorang yang berenang di sungai yang searah dengan arus sungai itu, sehingga perenang akan lebih cepat tiba di tempat tujuan.

Spermatozoa bergerak melintasi saluran tuba falopi dengan kecepatan 12 cm per jam.  Untuk dapat membuahi sel telur, jumlah spermatozoa tidak boleh kurang dari 20 juta. Dari jumlah tersebut hanya satu yang akan membuahi sel telur, dan yang lain akan mati dan terserap oleh tubuh. Ibarat perlombaan, hanya satu yang akan menjadi pemenang, dan itulah yang akan membuahi sel telur.

 Sesaat sebelum terjadinya fertilisasi, sperma melepaskan enzim pencerna yang bernama hialuronidase yang bertujuan untuk melubangi protein penyelubung telur. Setelah dinding sel telur berlubang, maka sel sperma masuk ke dalam sel telur. Bagian yang masuk adalah kepala dan bagian tengah, sedangkan ekor dari sel sperma terputus dan tertinggal. Akhirnya, terjadilah pembuahan itu. Dari pembuahan tersebut akan dihasilkan zigot yang bersifat diploid dan memiliki kromosom sebanyak 23 pasang atau 46 kromosom di antaranya 44 kromosom tubuh dan 2 kromosom kelamin. Di dalam 46 kromosom ini terdapat semua rumus untuk membentuk seorang manusia.

Selanjutnya, zigot hasil pembuahan tersebut akan mengalami pembelahan secara mitosis. Sel akan langsung mengalami pembelahan ganda dari yang semula satu sel menjadi dua, lalu menjadi empat, delapan dan seterusnya. Pembelahan itu berlangsung di sepanjang saluran tuba fallopi, sambil berjalan menuju uterus. Di sepanjang tuba fallopi terdapat rambut-rambut getar yang selalu bergerak melambai ke arah rahim (uterus) yang ber-fungsi untuk memudahkan pergerakan zigot menuju rahim (uterus). Selama berjalan menuju rahim, zigot aktif membelah. Pada saat itu dibutuhkan makanan untuk menjamin kehidupannya. Sumber makanannya adalah kuning telur, yang menyediakan makanan selama perjalanan zigot sampai dapat tertanam di dalam rahim.

Apabila perjalanan yang dilakukan zigot normal, dalam waktu 6 hari zigot sudah tertanam di dalam dinding rahim. Tetapi pada kasus yang tidak normal, dapat terjadi pergerakan zigot di sepanjang tuba falopi terlalu lambat dan bahkan zigot terhambat, akhirnya akan tertanam di dinding tuba falopi. Keadaan ini sering disebut dengan istilah hamil di luar kandungan.

Jika ini terjadi maka zigot tidak akan dapat tumbuh dengan normal, dan jika terjadi pertumbuhan pada zigot maka keadaan ini akan membahayakan ibunya, karena janin tersebut akan dapat memecahkan saluran tuba falopi. Semakin cepat kelainan ini diketahui semakin baik hasil penanggulangannya.

Tahap-tahap pembelahan zigot dimulai dari morula, kemudian berkembang menjadi blastula, selanjutnya blastula ini akan bergerak ke bagian rahim (uterus) dan sesampainya di rahim zigot yang aktif membelah akan mengebor lapisan lendir rahim dengan menggunakan enzim yang dapat melebur sel-sel pada lapisan tesebut. Proses pengeboran ini dapat terjadi selama 4 - 5 hari, kemudian blastula akan tertanam pada dinding rahim. Peristiwa ini disebut implantasi, yang terjadi setelah 1 minggu terjadinya fertilisasi. Pada saat ini, korpus iuteum menghasilkan hormon progesteron, yang berfungsi untuk merangsang pertumbuhan rahim. Setelah terjadi perlekatan zigot di dalam dinding rahim, hormon estrogen dan progesteron mengatur agar menstruasi tidak terjadi. Blastula meneruskan pembelahan secara terus menerus yang menghasilkan gastrula, kemudian menjadi embrio dan akhirnya embrio akan berkembang menjadi janin di dalam rahim. Pada proses awal pembentukan zigot sampai tertanamnya di dalam rahim merupakan masa kritis, artinya kesalahan kecil sekalipun dapat berakibat fatal. Semua sistem terkait harus berjalan dengan tepat demi kelangsungan hidup sel-sel janin tersebut.

D.    Gestasi (Kehamilan)

Telah dijelaskan sebelumnya bahwa setelah terbentuknya zigot, maka zigot akan membelah terus untuk membentuk embrio yang kemudian tertanam di dalam rahim. Sewaktu berada di dalam rahim, embrio ini juga selalu membelah dan mengalami perkembangan untuk membentuk janin (fetus). Tingkat perkembangan tersebut dapat dilihat pada uruturutan. Jika diperhatikan akan terlihat sebenarnya pada tahap awal, bentuk embrio manusia tidak jauh berbeda dari bentuk embrio hewan vertebrata lain, yaitu mirip kecebong yang memiliki panjangnya 5 mm. Tahap blastulasi terjadi pada minggu pertama setelah fertilisasi.

Kehamilan manusia terjadi selama 40 minggu antara waktu menstruasi terakhir dan kelahiran (38 minggu dari pembuahan). Istilah medis untuk wanita hamil adalah gravida, sedangkan manusia di dalamnya disebut embrio (minggu-minggu awal) dan kemudian janin (sampai kelahiran). Seorang wanita yang hamil untuk pertama kalinya disebut primigravida atau gravida 1. Seorang wanita yang belum pernah hamil dikenal sebagai gravida 0.

Dalam banyak masyarakat definisi medis dan legal kehamilan manusia dibagi menjadi tiga periode triwulan, sebagai cara memudahkan tahap berbeda dari perkembangan janin. Triwulan pertama membawa risiko tertinggi keguguran (kematian alami embrio atau janin), sedangkan pada masa triwulan ke-2 perkembangan janin dapat dimonitor dan didiagnosa. Triwulan ke-3 menandakan awal 'viabilitas', yang berarti janin dapat tetap hidup bila terjadi kelahiran awal alami atau kelahiran dipaksakan.

Karena kemungkinan viabilitas janin yang telah berkembang, definisi budaya dan legal dari hidup seringkali menganggap janin dalam triwulan ke-3 adalah sebuah pribadi. Kehamilan manusia terjadi selama 40 minggu antara waktu menstruasi terakhir dan kelahiran (38 minggu dari pembuahan). Istilah medis untuk wanita hamil adalah gravida, sedangkan manusia di dalamnya disebut embrio (minggu-minggu awal) dan kemudian janin (sampai kelahiran). Seorang wanita yang hamil untuk pertama kalinya disebut primigravida atau gravida 1: seorang wanita yang belum pernah hamil dikenal sebagai gravida 0.

Dalam banyak masyarakat definisi medis dan legal kehamilan manusia dibagi menjadi tiga periode triwulan, sebagai cara memudahkan tahap berbeda dari perkembangan janin. Triwulan pertama membawa risiko tertinggi keguguran (kematian alami embrio atau janin), sedangkan pada masa triwulan ke-2 perkembangan janin dapat dimonitor dan didiagnosa. Triwulan ke-3 menandakan awal 'viabilitas', yang berarti janin dapat tetap hidup bila terjadi kelahiran awal alami atau kelahiran dipaksakan.

Karena kemungkinan viabilitas janin yang telah berkembang, definisi budaya dan legal dari hidup seringkali menganggap janin dalam triwulan ke-3 adalah sebuah pribadi hidup yang baru.

Pada saat ini embrio masih sangat kecil. Walaupun dalam kurun waktu itu ia telah terdiri atas ratusan sel-sel kecil yang berkumpul membentuk bola kecil yang berukuran hampir sama dengan kepala jarum pentul. Pada proses pembentukan blastula, sel-sel membelah dengan cepat dan terjadi migrasi sel di dalam embrio, yang membentuk dua bagian utama, yaitu embrio yang nantinya berkembang menjadi janin dan membran ekstra embrio yang nantinya membentuk plasenta, amnion, dan tali pusar. Ketiga bagian ini berfungsi untuk menunjang kehidupan janin, antara lain:

a. untuk memberikan nutrisi,

b. pertukaran gas, dan

c. menahan goncangan.

Plasenta juga dapat menghasilkan hormon-hormon tertentu, antara lain mengatur hormon kelenjar dan relaksin yang berfungsi untuk fleksibilitas simfibis pubis dan organ-organ lain di daerah tersebut sehingga mempermudah kelahiran. Setelah itu, dilanjutkan dengan proses gastrulasi yang terjadi pada minggu ke-3. Pada proses gastrulasi, jaringan sudah membentuk 3 lapisan, yaitu lapisan ektodermis, mesodermis, dan endodermis. Ketiga lapisan jaringan tersebut akan mengalami diferensiasi dan spesialisasi membentuk organ dan sistem organ.

1)      Lapisan ekstroderm akan membentuk organ-organ seperti saraf, hidung, mata, kelenjar kulit dan berkembang menjadi jaringan epidermis.

2)      Lapisan mesoderm akan berkembang membentuk organ ginjal, limpa, kelenjar kelamin, jantung, pembuluh darah, getah bening, tulang dan otot.

3)      Lapisan endoderm akan membentuk organ hati, pankreas, saluran pencernaan, saluran pernapasan, kelenjar gondok, dan anak gondok. Fase itu disebut fase organogenesis. Fase ini terjadi pada minggu ke-4 s.d. minggu ke-8.

Pada saat janin berusia 14 minggu, organ sudah terbentuk lengkap. Janin terus mengalami pertumbuhan dan penyempurnaan pada bagian-bagian organ tubuhnya, hingga usia 9 bulan 10 hari sebagai usia yang normal bagi bayi untuk dilahirkan. Kadar hormon estrogen pada seorang wanita yang hamil sedikit. Hormon estrogen ini akan membantu kontraksi uterus. Selain itu, dihasilkan pula hormon oksitosin yang fungsinya sama seperti estrogen.

1.      Usia Kehamilan

Umur hamil dapat ditentukan dengan Rumus Naegle, Gerakan pertama fetus, Palpasi abdomen, Perkiraan tinggi fundus uteri dan Ultrasonografi.

a)      Rumus Naegle

Rumus Naegle untuk menentukan hari perkiraan lahir (HPL, EDC= Expected Date of Confinement).

b)     Gerakan Pertama Fetus

Gerakan pertama fetus dapat dirasakan pada umur kehamilan 16 minggu.

c)      Palpasi Abdomen

Teknik pemeriksaan pada perut ibu bayi untuk menentukan posisi dan letak janin.

d)     Perkiraan Tinggi Fundus Uteri

Menentukan usia kehamilan dengan perkiraan tinggi fundus uteri dilakukan dengan menghitung tinggi fundus uteri, menggunakan alat ukur caliper menggunakan pita ukur, menggunakan pita ukur dengan metode berbeda.

e)      Ultrasonografi

Tujuan ultrasonografi adalah konfirmasi kehamilan dan mengetahui usia kehamilan.

2.      Masa Kehamilan

a)      Minggu Ke-1

·         Calon Ibu

Idealnya calon ibu berada dalam kondisi sehat optimal. Kebiasaan seperti merokok, minum beralkohol dan obat-obatan yang tidak perlu sudah seharusnya dihentikan pada masa ini. Suhu tubuh basal akan sedikit meningkat pada masa ovulasi dan berkisar antara 36,6 C dan berangsur - angsur akan meningkat. Konsultasi genetik bisa dilakukan dengan dokter kandungan untuk mengetahui apakah adanya riwayat penyakit menurun dalam keluarga seperti hemofili, fibrosis kistik atau berbeda tipe golongan darah Rhesus.

b)     Minggu Ke-2

·         Calon Ibu

Masa fertilisasi atau pembuahan dimana berjuta-juta sperma pasangan akan masuk ke vagina dan mencapai tuba falopi. Beberapa ratus sperma akan menuju sel telur sambil mengeluarkan enzim yang membuat salah satu sperma berhasil menembus lapisan pelindung sel telur yang matang. Pada saat ini terjadi perubahan kimiawi yang mencegah sperma lain memasuki sel telur. Tubuh sperma yang berhasil masuk sel telur akan terurai dan inti sel yang membawa kode genetik akan menyatu dengan kode genetik sel telur yang telah dibuahi.

·         Janin Bayi

Jenis kelamin bayi pada masa ini ditentukan oleh 46 kromosom yang menyusun karakteristik genetik-nya. Sel sperma dan sel telur membawa kode genetiknya masing-masing. Sel telur hanya memiliki kromosom X, namun sel sperma membawa kromosom X atau Y. Bila sperma yang membuahi sel telur membawa kromosom X maka akan membentuk seorang bayi perempuan. Lain halnya bila yang membuahi sel telur adalah sel sperma yang membawa kromosom Y, maka bayi laki-laki-lah yang akan terbentuk. Pada hal ini, calon ayah-lah yang sebenarnya menentukan jenis kelamin bayi.

Sel telur yang telah dibuahi akan mebelah dua menjadi 2 sel, kemudian 4 sel dan kemudian terus membelah sambil bergerak meninggalkan tuba falopi menuju rahim. Saat ini, dengan perkiraan kasar terdapat 30 sel hasil pembelahan. Kumpulan sel tersebut dinamakan morula, dari bahasa Latin yang berarti anggur.

c)      Minggu Ke-3

·         Calon Ibu

Kira-kira 7 hari setelah fertilisasi, morula akan tertanam di lapisan dalam rahim (endometrium). Secara formal hal ini dapat dikatakan sebagai suatu kehamilan. Kelompok sel tersebut akan semakin matang dan menjadi blastokista, substansi yang akan men-stimulasi terjadinya perubahan dalam tubuh calon ibu termasuk terhentinya siklus menstruasi.

·         Janin Bayi

Selama minggu-minggu awal kehamilan, bayi akan berkembang pesat. Setiap hari pasti akan terjadi perubahan besar. Hanya dalam waktu 7 hari, sebuah sel akan menjadi suatu kelompok berisi ratusan sel. Walau secara kasat mata bahkan dengan bantuan mikroskop tetap sulit dilihat, sel-sel ini telah mengatur dirinya sendiri dengan benar. Sebagian membentuk embrio, sedangkan yang lain menjadi struktur penyokong yang memberi nutrisi kepada embrio. Bagaimana hal ini terjadi masih menjadi misteri bagi para ahli.

d)     Minggu Ke-4

·         Calon Ibu

Meskipun kehamilan bisa diketahui sendiri, namun tes darah yang mampu membuktikan kehamilan secara akurat, terutama pada minggu-minggu ini. Hal ini disebabkan adanya blastokista yang akan mengeluarkan sejumlah hormon kehamilan (Human Chorionic Gonadotrophin / hCG). Hormon ini dapat terdeteksi dalam darah. Urin juga dapat digunakan untuk men-tes hormon ini, namun hasilnya tidak seakurat tes darah.

·         Janin Bayi

Pada minggu ini blastokista yang tadinya berbentuk seperti bola mulai berubah menjadi sebuah embrio. Embrio ini dibedakan menjadi 3 jenis lapisan yang nantinya membentuk 3 jenis jaringan, yaitu:

1.   Endoderm: lapisan terdalam yang akan membentuk paru-paru, hati, sistem pencernaan dan pankreas

2.   Mesoderm: lapisan tengah yang akan membentuk tulang, otot, ginjal, pembuluh darah dan jantung

3.   Ektoderm: lapisan terluar yang akan membentuk kulit, rambut, lensa mata, email gigi dan sistem saraf

Keseluruhan sel dalam setiap jaringan akan bergerak mengelilingi untuk menuju tempat masing-masing dan bentuk bakal kepala embrio akan meruncing seperti tetesan air mata.

e)      Minggu Ke-5

·         Calon Ibu

Tanda utama kehamilan adalah tidak menstruasi sekitar 2-3 minggu setelah konsepsi. Namun ketiadaan menstruasi (amenore) ini bisa juga disebabkan oleh hal-hal lain. Untuk memastikan perlu dilakukan tes urin sehingga dokter dapat menaksir perkiraan hari persalinan dihitung semenjak hari pertama siklus menstruasi terakhir.

Selain tidak menstruasi (amenore) terdapat tanda-tanda awal lainnya yang juga perlu diperhatikan, misalnya mual muntah atau biasa disebut morning sickness, perubahan selera makan, perubahan pada payudara, dan kelelahan.

Kehamilan biasanya terbagi dalam periode, yang dikenal sebagai triwulan, yaitu:

1.   Triwulan I : berlangsung hingga minggu kehamilan ke-13. Pada masa ini terjadi perkembangan janin yang cepat. Pada masa ini risiko keguguran juga termasuk tinggi.

2.   Triwulan II : berlangsung dari minggu ke-14 hingga minggu kehamilan ke-27

3.   Triwulan II : berlangsung dari minggu ke-28 hingga masa kelahiran

·         Janin Bayi

Pada saat ini janin dalam rahim sang ibu telah memiliki bentuk yang lebih jelas. Janin telah memiliki bagian atas bawah, kanan kiri, serta depan belakang. Di daerah punggung terdapat suatu celah melengkung yang akan membentuk struktur seperti tabung silinder yang disebut neural tube (tabung saraf). Dalam perkembangannya, pada tabung ini akan terbentuk sumsum tulang belakang dan otak. Bagian atas dari tabung tersebut akan meluas dan mendatar untuk mebentuk otak depan. Selain itu di bagian pusat janin akan terbentuk suatu tonjolan yang merupakan bakal jantung. Tonjolan tersebut akan dialiri oleh pembulu darah rudimenter (pembuluh darah yang belum sempurna).

f)       Minggu Ke-6

·         Calon Ibu

Pada saat ini banyak wanita yang menghubungkan kehamilan dengan timbulnya keluhan, khususnya nausea (pusing dan mual). Biasanya para ibu saat ini merasa lebih mudah tersinggung dan lelah daripada sebelumnya. Hal ini disebabkan adanya peningkatan hormon progesteron. Biasanya isitrahat yang cukup akan membantu proses relaksasi dalam neghadapi hal-hal tersebut.

·         Janin Bayi

Tabung saraf di sepanjang tulang belakang telah menutup. Di salah satu ujungnya telah terbentuk bakal otak yang akan mengisi tulang tengkorak. Sementara itu terdapat 2 buah piringan pigmen kecil yang membentuk struktur seperti mangkuk di kedua sisi kepalanya. Bagian ini disebut vesikel optikus yang merupakan bakal mata.

Walaupun jantung bayi pada awalnya hanya berupa tabung kecil, namun pada tahap ini bakal jantung telah berdenyut dan tidak akan pernah berhenti hingga akhir hidup. Bakal kaki dan tangan juga mulai terlihat, demikian pula tulang ekor akan makin terlihat jelas di tahap ini.

g)      Minggu Ke-7

·         Calon Ibu

Lima minggu setelah konsepsi, dinding rahim melunak sehingga mempermudah penanaman blastosit. Pada saat ini serviks (mulu tahim mulai melunak. Perubahan yang terjadi di organ dalam lain adalah penebalan lendir serviksyang akan menggumpal membentuk sumbat (plug) dalam saluran mulut rahim. Nantinya lendir ini akan dikeluarkan sesaat sebelum proses persalinan, yaitu saat serviks mulai membuka (hal ini disebut show).

·         Janin Bayi

Di minggu ini terjadi perubahan pada tubuh, wajah, dan kaki bayi. Saluran pencernaan janin mulai terbentuk dan usus depan telah terlihat. Bentuk tulang ekor juga jelas terlihat namun akan menghilang di minggu ke-10 atau 11. Paru-paru juga mulai berkembang sementara itu tali pusat akan berkembang setelah plasenta dewasa. Selain itu telah terbentuk pula bakal wajah, sedikit pigmentasi pada iris mata dan lubang pada mulutnya. Seminggu setelah pembentukan bakal kaki, maka bakal lengan justru telah dapat dibedakan menjadi segmen tangan dan bahu.

h)     Minggu Ke-8

·         Calon Ibu

Walauoun rahim mulai membesar, perubahan ini biasanya belum terlihat dari luar. Yang lebih dahulu mendeteksi perubahan ini secara umum adalah dokter. Dokter akan meraba pembesaran saat melakukan pemerikasaan panggul. Biasanya ukuran baju sang ibu mulai membesar karena pinggang terasa mulai adanya pengetatan akibat membesarnya janin yang tumbuh.

·         Janin Bayi

            Pada ujung-ujung tubuh yang sedang berkembang, mulai terbentuk bakal jari tangan dan kaki, sedangkan bakal lengan akan sedikit fleksi (membengkok) pada bagian pergelangan dan siku. Pada bagian sisi lehernya nampak bakal telinga luar yang mulai tumbuh, begitu pula halnya bakal bibir atas dan ujung hidung pada wajahnya. Bakal mata janin masih saling berjauhan satu sama lain, namun bakal kelopak mata mulai terbentuk mengitarinya. Dalam tubuh janin, usus halus tampak panjang sekali sehingga rongga perut tidak mampu menampung. Beberapa akan menonjol ke tali pusat janin yang disebut hernia (penonjolan) fisiologik.

i)        Minggu Ke-9

·   Calon Ibu

            Pada saat in hormon kehamilan hCG sedang berada di posisi puncak sehingga sang ibu akan mengalami beberapa perubahan. Kulit wajah sang ibu akan terasa lebih halus dan kencang walau mungkin akan sedikit berjerawat pula. Rambut sang ibu akan terasa lebih kering dan payudara terlihat sedikit mengencang, kadang-kadang padat, atau sedikit nyeri bila ditekan. Pada saat ini pula cairan keluar dari vagina dalam jumlah bervariasi.

·   Janin Bayi

            Punggung bayi saat ini akan sedikit menegak dan tulang ekornya akan sedikit memendek. Proporsi kepala masih lebih besar dari anggota tubuh lainnya dan bagian kepala masih menekuk ke arah dada. Kedua mata bayi telah berkembang dengan baik namun masih ditutupi oleh membran kelopak. Selain itu bayi sudah dapat melakukan gerakan-gerakan kecil setelah otot-ototnya mulai berkembang dan perubahan ini dapat dilihat melalui USG. Anggota badan lainnya juga muali berkembang, seperti perkembangan lengan dan jari tangan lebih cepat daripada tungkai dan jari kaki. Pada tahap ini, telapak tangan janin telah memiliki batas jari tangan yang jelas. Kelima jari tangan tampak terpisah satu sama lain.

j)       8-12 Minggu

Saat memasuki minggu-minggu ini, organ-organ tubuh utama janin telah terbentuk. Kepalanya berukuran lebih besar daripada badannya, sehingga dapat menampung otak yang terus berkembang dengan pesat. Ia juga telah memiliki dagu, hidung, dan kelopak mata yang jelas. Di dalam rahim, janin mulai diliputi cairan ketuban dan dapat melakukan aktifitas seperti menendang dengan lembut. Organ-organ tubuh utama janin kini telah terbentuk.

k)     12-16 Minggu

            Paru-paru janin mulai berkembang dan detak jantungnya dapat didengar melalui alat ultrasonografi (USG). Wajahnya mulai dapat membentuk ekspresi tertentu dan mulai tumbuh alis dan bulu mata. Kini ia dapat memutar kepalanya dan membuka mulut. Rambutnya mulai tumbuh kasar dan berwarna.

l)        16-20 Minggu

Ia mulai dapat bereaksi terhadap suara ibunya. Akar-akar gigi tetap telah muncul di belakang gigi susu. Tubuhnya ditutupi rambut halus yang disebut lanugo. Si kecil kini mulai lebih teratur dan terkoordinasi. Ia bisa mengisap jempol dan bereaksi terhadap suara ibunya. Ujung-ujung indera pengecap mulai berkembang dan bisa membedakan rasa manis dan pahit dan sidik jarinya mulai nampak.

m)    20-24 Minggu

            Pada saat ini, ternyata besar tubuh si kecil sudah sebanding dengan badannya. Alat kelaminnya mulai terbentuk, cuping hidungnya terbuka, dan ia mulai melakukan gerakan pernapasan. Pusat-pusat tulangnya pun mulai mengeras. Selain itu, kini ia mulai memiliki waktu-waktu tertentu untuk tidur.

n)     24-28 Minggu

Di bawah kulit, lemak sudah mulai menumpuk, sedangkan di kulit kepalanya rambut mulai bertumbuhan, kelopak matanya membuka, dan otaknya mulai
aktif. Ia dapat mendengar sekarang, baik suara dari dalam maupun dari luar (lingkungan). Ia dapat mengenali suara ibunya dan detak jantungnya bertambah cepat jika ibunya berbicara. Atau boleh dikatakan bahwa pada saat ini merupakan masa-masa bagi sang janin mulai mempersiapkan diri menghadapi hari kelahirannya.

o)      28-32 Minggu

Walaupun gerakannya sudah mulai terbatas karena beratnya yang semakin bertambah, namun matanya sudah mulai bisa berkedip bila melihat cahaya melalui dinding perut ibunya. Kepalanya sudah mengarah ke bawah. Paru-parunya belum sempurna, namun jika saat ini ia terlahir ke dunia, si kecil kemungkinan besar telah dapat bertahan hidup.

p)     36 Minggu

            Kepalanya telah berada pada rongga panggul, seolah-olah "mempersiapkan diri" bagi kelahirannya ke dunia. Ia kerap berlatih bernaPas, mengisap, dan menelan. Rambut-rambut halus di sekujur tubuhnya telah menghilang. Ususnya terisi mekonium (tinja pada bayi baru lahir) yang biasanya akan dikeluarkan dua hari setelah ia lahir. Saat ini persalinan sudah amat dekat dan bisa terjadi kapan saja.

E.     Laktasi

Ketika bayi menghisap payudara, hormon yang bernama oksitosin membuat ASI mengalir dari dalam alveoli, melalui saluran susu (ducts/milk canals) menuju reservoir susu {sacs} yang berlokasi di belakang areola, lalu ke dalam mulut bayi.

Proses produksi, sekresi, dan pengeluaran ASI dinamakan laktasi.

Pada bulan kelima dan keenam kehamilan, payudara siap memproduksi ASI. Namun, ASI bisa juga diproduksi tanpa kehamilan (induced lactation).

1.      Laktogenesis I

Pada fase terakhir kehamilan, payudara wanita memasuki fase Laktogenesis I. Saat itu payudara memproduksi kolostrum, yaitu berupa cairan kental yang kekuningan. Pada saat itu, tingkat progesteron yang tinggi mencegah produksi ASI sebenarnya. Tetapi bukan merupakan masalah medis apabila ibu hamil mengeluarkan (bocor) kolostrum sebelum lahirnya bayi, dan hal ini juga bukan indikasi sedikit atau banyaknya produksi ASI sebenarnya nanti.

2.      Laktogenesis II

Saat melahirkan, keluarnya plasenta menyebabkan turunnya tingkat hormon progesteron, estrogen, dan HPL secara tiba-tiba, namun hormon prolaktin tetap tinggi. Hal ini menyebabkan produksi ASI besar-besaran yang dikenal dengan fase Laktogenesis II.

Apabila payudara dirangsang, level prolaktin dalam darah meningkat, memuncak dalam periode 45 menit, dan kemudian kembali ke level sebelum rangsangan tiga jam kemudian. Keluarnya hormon prolaktin menstimulasi sel di dalam alveoli untuk memproduksi ASI, dan hormon ini juga keluar dalam ASI itu sendiri. Penelitian mengindikasikan bahwa level prolaktin dalam susu lebih tinggi apabila produksi ASI lebih banyak, yaitu sekitar pukul 2 pagi hingga 6 pagi, namun level prolaktin rendah saat payudara terasa penuh.

Hormon lainnya, seperti insulin, tiroksin, dan kortisol, juga terdapat dalam proses ini, namun peran hormon tersebut belum diketahui. Penanda biokimiawi mengindikasikan bahwa proses laktogenesis II dimulai sekitar 30-40 jam setelah melahirkan, tetapi biasanya para ibu baru merasakan payudara penuh sekitar 50-73 jam (2-3 hari) setelah melahirkan. Artinya, memang produksi ASI sebenarnya tidak langsung setelah melahirkan.

Kolostrum dikonsumsi bayi sebelum ASI sebenarnya. Kolostrum mengandung sel darah putih dan antibodi yang tinggi daripada ASI sebenarnya, khususnya tinggi dalam level immunoglobulin A (IgA), yang membantu melapisi usus bayi yang masih rentan dan mencegah kuman memasuki bayi. IgA ini juga mencegah alergi makanan ^[11]. Dalam dua minggu pertama setelah melahirkan, kolostrum pelan pelan hilang dan tergantikan oleh ASI sebenarnya.

3.      Laktogeneses III

Sistem kontrol hormon endokrin mengatur produksi ASI selama kehamilan dan beberapa hari pertama setelah melahirkan. Ketika produksi ASI mulai stabil, sistem kontrol autokrin dimulai. Fase ini dinamakan Laktogenesis III.

Pada tahap ini, apabila ASI banyak dikeluarkan, payudara akan memproduksi ASI dengan banyak pula. Penelitian berkesimpulan bahwa apabila payudara dikosongkan secara menyeluruh juga akan meningkatkan taraf produksi ASI. Dengan demikian, produksi ASI sangat dipengaruhi seberapa sering dan seberapa baik bayi menghisap, dan juga seberapa sering payudara dikosongkan.

Produksi ASI yang rendah adalah akibat dari:

·         Kurang sering menyusui atau memerah payudara

·         Apabila bayi tidak bisa menghisap ASI secara efektif, antara lain akibat:

o  Struktur mulut dan rahang yang kurang baik

o  Teknik perlekatan yang salah

·         Kelainan endokrin ibu (jarang terjadi)

·         Jaringan payudara hipoplastik

·         Kelainan metabolisme atau pencernaan bayi, sehingga tidak dapat mencerna ASI

·         Kurangnya gizi ibu

Menyusui setiap dua-tiga jam akan menjaga produksi ASI tetap tinggi. Untuk wanita pada umumnya, menyusui atau memerah ASI delapan kali dalam 24 jam akan menjaga produksi ASI tetap tinggi pada masa-masa awal menyusui, khususnya empat bulan pertama. Bukanlah hal yang aneh apabila bayi yang baru lahir menyusui lebih sering dari itu, karena rata-ratanya adalah 10-12 kali menyusui tiap 24 jam, atau bahkan 18 kali. Menyusui on-demand adalah menyusui kapanpun bayi meminta (artinya akan lebih banyak dari rata-rata) adalah cara terbaik untuk menjaga produksi ASI tetap tinggi dan bayi tetap kenyang. Tetapi perlu diingat, bahwa sebaiknya menyusui dengan durasi yang cukup lama setiap kalinya dan tidak terlalu sebentar, sehingga bayi menerima asupan foremilk dan hindmilk secara seimbang.

4.      Refleks turunnya susu

Keluarnya hormon oksitosin menstimulasi turunnya susu (milk ejection / let-down reflex). Oksitosin menstimulasi otot di sekitar payudara untuk memeras ASI keluar. Para ibu mendeskripsikan sensasi turunnya susu dengan berbeda-beda, beberapa merasakan geli di payudara dan ada juga yang merasakan sakit sedikit, tetapi ada juga yang tidak merasakan apa-apa. Refleks turunnya susu tidak selalu konsisten khususnya pada masa-masa awal. Tetapi refleks ini bisa juga distimulasi dengan hanya memikirkan tentang bayi, atau mendengar suara bayi, sehingga terjadi kebocoran. Sering pula terjadi, payudara yang tidak menyusui bayi mengeluarkan ASI pada saat bayi menghisap payudara yang satunya lagi. Lama kelamaan, biasanya setelah dua minggu, refleks turunnya susu menjadi lebih stabil.

Refleks turunnya susu ini penting dalam menjaga kestabilan produksi ASI, tetapi dapat terhalangi apabila ibu mengalami stres. Oleh karena itu sebaiknya ibu tidak mengalami stres.

Refleks turunnya susu yang kurang baik adalah akibat dari puting lecet, terpisah dari bayi, pembedahan payudara sebelum melahirkan, atau kerusakan jaringan payudara. Apabila ibu mengalami kesulitan menyusui akibat kurangnya refleks ini, dapat dibantu dengan pemijatan payudara, penghangatan payudara dengan mandi air hangat, atau menyusui dalam situasi yang tenang.

F.     Nifas

Menurut Varney, H,  Nifas adalah Masa antara kelahiran plasenta & membran yang menandai berakhirnya periode intra partum sampai waktu menuju kembalinya sistem reproduksi wanita tersebut kekondisi tidak hamil.

              Masa nifas merupakan masa pembersihan rahim. Masa nifas biasanya berlangsung selama 40 hari  setelah melahirkan. Pada masa ini, darah akan keluar seperti pada masa haid. Darah nifas harus mengalir keluar dengan lancar untuk menghindari infeksi rahim.

              Lama masa nifas bisa berbeda-beda pada setiap ibu. Darah akan cepat berhenti apabila jumlah yang keluar memang sedikit tetapi optimal, atau keluar sekaligus banyak dan berhenti sebelum 40 hari. Sementara itu mungkin ada ibu yang darah nifasnya masih keluar melewati masa 40 hari. Meskipun darah sudah berhenti sebelum 40 hari, sebaiknya masa nifas dianggap selesai setelah 40 hari, karena perawatan masa nifas adalah masa pemulihan pasca persalinan sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil.

1.     Tahapan Masa Nifas

Ada empat tahapan masa nifas yang harus dilalui oleh ibu yang baru saja melahirkan yaitu:

a)       Lokia Lubra

Keluarnya darah berwarna merah karena berisi darah segar, jaringan sisa-sisa plasenta, dinding rahim, lemak bayi, rambut bayi dan kotoran bayi saat dalam kandungan. Biasanya masa ini berlangsung selama 1 minggu.

b)       Lokia Sanguelenta

Keluarnya darah berwarna merah dan berlendir

c)        Lokia Serosa

Keluarnya cairan berwarna kekuningan karena jaringan serosa atau sisa-sisa pengaruh hormon

d)     Lokia Alba

Cairan yang keluar berwarna putih dan bening. Ini tandanya sudah memasuki tahap pemulihan.

G.    Menopause

Menopause adalah tidak terjadinya periode menstruasi selama 12 bulan akibat dari tidak aktifnya folikel sel telur. Periode transisi menopause dihitung dari periode menstruasi terakhir diikuti dengan 12 bulan periode amenorea (tidak mendapatkan siklus haid). Menopause adalah bagian dari periode transisi perubahan masa reproduktif ke masa tidak reproduktif. Usia rata-rata menopause berkisar 43 – 57 tahun namun tidak ada cara yang pasti untuk memprediksi kapan seorang wanita akan memasuki masa menopause. Selain itu, faktor keturunan juga berperan disini, seorang wanita akan mengalami menopause pada usia tidak jauh berbeda dari ibunya.

1.      Faktor yang mempengaruhi terjadinya menopause

Menurut Kasdu (2002) faktor-faktor yang mempengaruhi kapan wanita mengalami menopause antara lain adalah :

a)      Usia haid pertama kali (menarche)

Semakin muda usia seorang wanita mengalami haid pertama kalinya, semakin lama ia memasuki usia menopause.

b)     Faktor psikis

Keadaan wanita yang tidak menikah dan bekerja mempengaruhi perkembangan psikisnya, mereka akan mengalami masa menopause lebih muda dibandingkan mereka yang menikah dan tidak bekerja/bekerja atau tidak menikah dan tidak bekerja.

c)      Jumlah anak

Semakin sering seorang wanita melahirkan, maka semakin tua atau lama mereka memasuki masa menopause.

d)     Usia melahirkan

Semakin tua seorang waanita melahirkan anak, maka semakin tua ia mulai  memasuki usia menopause. Hal ini karena kehamilan dan persalinan memperlambat sistem kerja organ reproduksi, bahkan memperlambat proses penuaan tubuh.

e)      Pemakaian kontrasepsi

Pemakaian kontrasepsi khususnya kontrasepsi jenis hormonal akan memperlama datangnya masa menopause. Hal ini dikarenakan cara kerja kontrasepsi hormonal yang menekan fungsi indung telur.

f)       Merokok

Wanita perokok diduga akan lebih cepat memasuki masa menopause.

2.      Tahapan Menopause

Menurut Kasdu (2002), siklus kehidupan seorang wanita akan mengalami fase-fase perkembangan, terutama fase yang berkaitan dengan fungsi organ reproduksi wanita. Fase-fase tersebut dibagi menjadi tiga tahapan yaitu :

a)      Masa sebelum menstruasi

Masa sebelum haid yang berlangsung sejak bayi hingga masa prapubertas (sekitar usia 8-12 tahun) dan masa pubertas (usia 12-13 tahun). Pada masa ini wanita mulai mengalami masa yang disebut fase reproduksi.

b)     Fase reproduksi

Fase reproduksi atau periode fertile (subur) berlangsung sampai usia sekitar 45 tahunan dan pada masa inilah organ reproduksi wanita akan mengalami fungsi yang sebenarnya, yaitu hamil dan melahirkan.

c)      Masa setelah menstruasi

Masa ini adalah fase terakhir dalam kehidupan seorang wanita, dimana masa reproduksinya berakhir yang disebut masa klimakterium. Klimakterium adalah masa peralihan yang dilalui seorang wanita dari periode reproduktif ke periode non reproduktif. Periode ini dapat berlangsung antara 5-10 tahun sekitar menopause. Menurut Kasdu (2002) dan Pakasi (2000), masa klimakterium berlangsung secara bertahap yaitu :

1)      Masa premenopause

Masa sebelum berlangsungnya perimenopause, yaitu sejak fungsi reproduksi mulai menurun sampai timbulnya keluhan atau tanda-tanda menopause. Masa ini ditandai dengan siklus haid yang tidak teratur, dengan perdarahan haid yang memanjang dan jumlah darah haid yang relatif banyak dan kadang-kadang disertai nyeri haid (disminorea). Terjadi pada masa 4-5 tahun sebelum menopause.

2)      Masa perimenopause

Periode dengan keluhan memuncak, rentangan 1-2 tahun sebelum dan 1-2 tahun sesudah menopause. Masa wanita mengalami akhir dari datangnya haid sampai berhenti sama sekali.

3)      Masa menopause

Masa menopause dikatakan sebagai haid alami yang terakhir. Diagnosis  menopause jika seorang wanita tidak haid selama 12 bulan.

4)      Masa postmenopause

Masa setelah perimenopause sampai senilis.

3.      Perubahan Selama Menopause

Kasdu (2002) membagi perubahan yang terjadi selama menopause menjadi empat, yaitu :

a)      Perubahan organ reproduksi

Akibat berhentinya haid, berbagai organ reproduksi akan mengalami berbagai perubahan. Perubahan itu antara lain :

1)      Rahim (uterus)

Rahim mengalami atropi (keadaan kemunduran gizi jaringan), panjangnya menyusut, dan dindingnya menipis. Jaringan miometrium (otot rahim) sedikit dan lebih banyak jaringan fibrotik. Serviks (leher rahim) menyusut bahkan lama-lama akan merata dengan dinding vagina.

2)      Saluran telur

Lipatan saluran menjadi lebih pendek, menipis dan mengerut serta rambut getar (fimbria) menghilang.

3)       Indung telur

Dengan menurunnya produksi indung telur maka terjadi juga penurunan hormon yaitu estrogen, progesteron, dan androgen. Akibatnya, ukuran indung telur akan mengecil dan permukaannya akan menjadi keriput, terjadi sklerosis (penebalan) pada sistem pembuluh darah indung telur, siklus menjadi anovulasi (tidak ada ovulasi), terjadi perubahan endometrium akibat produksi hormon estrogen yang menurun.

4)      Serviks

Serviks mengalami pengerutan dan pemendekan.

5)      Vagina

Vagina mengalami konstraktur (melemahnya otot jaringan), panjang dan lebar vagina juga mengalami pengecilan. Selaput lendir akan menipis dan tidak lagi elastis.

6)      Vulva

Jaringan pada vulva akan menipis akibat berkurang dan hilangnya jaringan lemak serta jaringan elastik. Kulinya menipis dan pembuluh darah berkurang sehingga menyebabkan pengerutan lipatan vulva.

b)     Perubahan fisik

Akibat perubahan organ reproduksi maupun hormon tubuh pada saat menopause mempengaruhi berbagai keadaan fisik tubuh seorang wanita. Keadaan ini berupa keluhan-keluhan ketidaknyamanan yang timbul dalam kehidupan sehari-hari. Keluhannya berupa hot flushes (perasaan panas), keringat berlebihan, vagina terasa kering sehingga menimbulkan rasa sakit pada saat berhubungan intim, tidak dapat menahan air kencing, hilangnya jaringan kolagen sehingga menyebabkan kulit kering dan keriput serta rambut menjadi rontok, penambahan berat badan, mata terasa kering dan gatal, nyeri tulang dan sendi.

c)      Perubahan emosi

Menurut Kasdu (2002), perubahan psikis pada wanita menopause sangat tergantung pada masing-masing individu. Pengaruh ini sangat tergantung pada pandangan masing-masing wanita terhadap menopause, termasuk pengetahuannya. Pengetahuan yang cukup akan membantu mereka memahami dan mempersiapkan dirinya menjalani masa menopause dengan baik.

Perubahan emosi yang sering muncul pada masa menopause adalah keadaan emosi yang kurang stabil. Namun pada umumnya, seorang wanita akan mengalami ketidakstabilan emosi ini tidak akan berkepanjangan seiring dengan kekhawatiran yang mungkin akan terjadi pada tubuhnya dengan berakhirnya masa haid. Dan kestabilan emosi ini akan diperoleh kembali setelah mereka mendapatkan informasi yang baik tentang menopause.

Selain perubahan emosi, perubahan psikis akan terjadi juga. Gejala psikis yang muncul antara lain mudah lupa, kurang dapat memusatkan perhatiannya, kecemasan, mudah marah dan depresi.

d)     Dua gangguan kesehatan yang dapat terjadi setelah menopause adalah :

 Osteoporosis. Hormon estrogen yang dihasilkan oleh indung telur membantu mengontrol regenerasi (pertumbuhan dan perbaikan) tulang. Pada masa menopause, hormon estrogen menurun produksinya sehingga menyebabkab tulang menjadi mudah keropos. Tulang menjadi lemah dan mudah patah. Kondisi ini disebut osteoporosis Tatalaksana dari osteoporosis adalah pencegahan terjadinya patah tulang dengan cara memperlambat hilangnya sel-sel tulang dan meningkatkan densitas serta kekuatan tulang. Diantaranya adalah perubahan gaya hidup termasuk berhenti merokok, minum minuman alkohol, berolahraga teratur, dan mengkonsumsi makanan bernutrisi seimbang dengan kalsium dan vitamin D yang adekuat. Obatobatan yang dapat menghentikan kehilangan sel-sel tulang dan meningkatkan kekuatan tulang dapatdidiskusikan dengan dokter anda

  Penyakit jantung. Perubahan kadar estrogen dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah dan berat badan yang mengakibatkan peningkatan risiko untuk penyakit jantung dan pembuluh darah.